濟(jì)南市章丘區(qū)“3?19”德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b 有限公司一般坍塌事故調(diào)查報(bào)告

2022年3月19日11時(shí)50分左右，德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司在章丘區(qū)刁鎮(zhèn)安置房（地塊二）室內(nèi)外燃?xì)馊霊繇?xiàng)目土方開(kāi)挖作業(yè)過(guò)程中發(fā)生一起坍塌事故，導(dǎo)致一人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失約300萬(wàn)元。

根據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》（國(guó)務(wù)院令第493號(hào)）《山東省生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理辦法》（省政府令第342號(hào)）等法律法規(guī)，2022年3月23日，章丘區(qū)政府批準(zhǔn)成立由區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)總工會(huì)、區(qū)住建局、刁鎮(zhèn)街道辦事處組成的濟(jì)南市章丘區(qū)“3•19”德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司一般坍塌事故調(diào)查組（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“事故調(diào)查組”），并邀請(qǐng)區(qū)紀(jì)委監(jiān)委、區(qū)檢察院派員參加，對(duì)事故展開(kāi)全面調(diào)查。

事故調(diào)查組按照“四不放過(guò)”和“科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、依法依規(guī)、實(shí)事求是、注重實(shí)效”原則，通過(guò)現(xiàn)場(chǎng)勘查、調(diào)查取證和綜合分析，查明了事故發(fā)生的經(jīng)過(guò)、原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟(jì)損失情況，認(rèn)定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對(duì)有關(guān)責(zé)任單位和責(zé)任人的處理建議、事故防范和整改措施建議?，F(xiàn)將有關(guān)情況報(bào)告如下：

一、基本情況

（一）項(xiàng)目概況

刁鎮(zhèn)安置房（地塊二）室內(nèi)外燃?xì)馊霊繇?xiàng)目（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“安置房燃?xì)忭?xiàng)目”）是為刁鎮(zhèn)安置房(北區(qū)) 17棟樓共2004戶用戶供應(yīng)天然氣的配套工程。工程包括天然氣室內(nèi)立管、掛表、室外架空管、地埋管道敷設(shè)、氣源接入等，紅線內(nèi)天然氣管徑為110mm，紅線外已建氣源主管道管徑為160mm。事發(fā)時(shí)紅線內(nèi)施工已基本完成，在小區(qū)南側(cè)紅線圍墻處預(yù)留了管線接口，擬從該處鋪設(shè)管道接入沿刁鎮(zhèn)北環(huán)路敷設(shè)的氣源主管道，連接需在預(yù)留接口與主管線之間挖掘管溝以敷設(shè)天然氣管道。

（二）相關(guān)單位情況

1.建設(shè)單位：濟(jì)南中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“濟(jì)南中燃公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼913701817424347566，類(lèi)型為其他有限責(zé)任公司，成立于2002年12月18日，住所在濟(jì)南市章丘區(qū)明水街道鐵道北路66號(hào)，法定代表人王某某，經(jīng)營(yíng)范圍管道天然氣的銷(xiāo)售，城市燃?xì)夤艿赖脑O(shè)計(jì)、安裝與維修，燃?xì)夤艿赖倪\(yùn)營(yíng)，燃?xì)庠O(shè)備、用具的安裝、銷(xiāo)售、維修及售后服務(wù)，天燃?xì)夤芫W(wǎng)及相關(guān)設(shè)施的設(shè)計(jì)、建設(shè)、運(yùn)營(yíng)、維護(hù)，車(chē)用燃?xì)?、機(jī)動(dòng)車(chē)燃料的銷(xiāo)售，液化氣管道小區(qū)建設(shè)與經(jīng)營(yíng)等。

2.總包單位：深圳樂(lè)邦建設(shè)工程有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“深圳樂(lè)邦公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91440300MA5FG81J05，類(lèi)型為有限責(zé)任公司（法人獨(dú)資），成立于2019年01月28日，住所在深圳市羅湖區(qū)東門(mén)街道城東社區(qū)深南東路2028號(hào)羅湖商務(wù)中心1913，法定代表人李某某，經(jīng)營(yíng)范圍建筑工程、園林綠化工程、路橋工程、市政工程、鋼結(jié)構(gòu)工程、地基工程、土石方工程、建筑裝飾工程、防水工程、防腐保溫工程、水電安裝工程、體育場(chǎng)工程、交通設(shè)施工程的施工等。市政公用工程施工總承包二級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)D244300335）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)粵JZ安許證字[2020]020015）均在有效期內(nèi)。

公司設(shè)置了濟(jì)南項(xiàng)目管理部，但項(xiàng)目部未有效履行項(xiàng)目管理職責(zé)，合同約定的項(xiàng)目經(jīng)理陳某某受疫情影響春節(jié)后一直未到崗履職，書(shū)面委托韓某代行項(xiàng)目管理職責(zé)。

3.分包單位：德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“德州金躍公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91371402312888176Y，類(lèi)型為有限責(zé)任公司(非自然人投資或控股的法人獨(dú)資)，成立于2014年09月24日，住所在德州市德城區(qū)二屯鎮(zhèn)北廠村西南街德州中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司德城區(qū)北廠加氣站101室，法定代表人任某某，總經(jīng)理李某某，經(jīng)營(yíng)范圍燃?xì)馊紵骶甙惭b、維修、各類(lèi)工程建設(shè)活動(dòng)、建筑勞務(wù)分包等。市政公用工程施工總承包三級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)D337144806）和安全生產(chǎn)許可證（編號(hào)魯JZ安許證字[2018]130707-01）均在有效期內(nèi)。

公司組建了濟(jì)南項(xiàng)目部，但項(xiàng)目部管理人員力量配置不足，項(xiàng)目經(jīng)理張某承擔(dān)扶貧駐村任務(wù)后不能到崗履職、未及時(shí)予以調(diào)整，春節(jié)后受疫情影響只有一名項(xiàng)目管理人員在崗。

4.監(jiān)理單位：天津市宏偉工程監(jiān)理有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“宏偉監(jiān)理公司”），統(tǒng)一社會(huì)信用代碼91120116239250060L，類(lèi)型為有限責(zé)任公司(法人獨(dú)資)，成立于1993年01月06日，住所在天津大港油田紅旗路，法定代表人李某，經(jīng)營(yíng)范圍建設(shè)工程監(jiān)理、工程造價(jià)咨詢(xún)業(yè)務(wù)、建設(shè)工程設(shè)計(jì)等。工程監(jiān)理市政公用工程專(zhuān)業(yè)乙級(jí)資質(zhì)證書(shū)（編號(hào)E212006513）在有效期內(nèi)。

（三）工程承包及合同簽訂情況

2021年4月1日，濟(jì)南中燃公司與深圳樂(lè)邦公司簽訂了《濟(jì)南中燃2021財(cái)年天然氣工程項(xiàng)目管理承包合同》（濟(jì)南中燃公司工程合同合字（2021）004號(hào)），合同約定項(xiàng)目服務(wù)范圍包括濟(jì)南中燃經(jīng)營(yíng)區(qū)域內(nèi)項(xiàng)目的設(shè)計(jì)、施工管理、材料設(shè)備采購(gòu)、施工、竣工驗(yàn)收等，合同工期365天。雙方同時(shí)簽訂了《安全施工協(xié)議書(shū)》，約定了雙方的安全施工責(zé)任。2021年9月14日，濟(jì)南中燃公司向深圳樂(lè)邦公司下發(fā)了刁鎮(zhèn)安置房（地塊二）室內(nèi)外燃?xì)馊霊繇?xiàng)目施工任務(wù)書(shū)。

2021年10月1日，濟(jì)南中燃公司與宏偉監(jiān)理公司簽訂了《工程施工監(jiān)理合同》（濟(jì)南中燃監(jiān)合字（202021）006號(hào)）。

2021年4月1日，深圳樂(lè)邦公司與德州金躍公司簽訂《濟(jì)南中燃2021財(cái)年天然氣工程施工專(zhuān)業(yè)分包合同》（工程公司專(zhuān)分合字（2021）392號(hào)）及《安全施工協(xié)議書(shū)》，深圳樂(lè)邦公司將濟(jì)南中燃2021財(cái)年天然氣工程施工轉(zhuǎn)包給德州金躍公司。

2021年8月1日，德州金躍公司與自然人周某某（非公司員工）簽訂內(nèi)部經(jīng)營(yíng)協(xié)議（德州金躍內(nèi)包合字[2021]26號(hào)），將刁鎮(zhèn)安置房（地塊二）室內(nèi)外燃?xì)馊霊繇?xiàng)目發(fā)包給周某某。周某某將該項(xiàng)目安排給施工隊(duì)長(zhǎng)張某超，張某超雇傭滕某某、張某山等人。德州金躍公司與張某超、滕某某簽訂了建筑勞務(wù)作業(yè)人員勞動(dòng)合同。周某某、張某超受疫情影響春節(jié)后未到章丘，現(xiàn)場(chǎng)施工由張某山負(fù)責(zé)安排管理。

（四）事故發(fā)生點(diǎn)相關(guān)情況

事故發(fā)生在刁鎮(zhèn)安置房項(xiàng)目東南角南側(cè)圍墻與刁鎮(zhèn)北環(huán)路之間（用地紅線外）。項(xiàng)目南側(cè)圍墻與北環(huán)路之間挖掘有南北向溝槽，溝槽長(zhǎng)度約16米，寬度約1米，北淺南深，北端深度約1米，事故發(fā)生在溝槽南端，目前深度2.4米（有塌方后的落土堆覆）。因救援需要，溝槽南端寬度被挖至2.7米，溝槽側(cè)壁基本垂直于地面，未采取支護(hù)、放坡等安全措施，溝槽上方兩側(cè)（緊貼溝邊）有挖出的泥土（半砂土質(zhì)）堆積，堆積高度約0.9米，施工現(xiàn)場(chǎng)未設(shè)置“注意安全”“當(dāng)心塌方”等安全警示標(biāo)志。

3月18日12時(shí)至3月19日12時(shí)小陣雨天氣，24小時(shí)降水0.3毫米。

二、事故發(fā)生經(jīng)過(guò)和應(yīng)急處置情況

（一）事故發(fā)生經(jīng)過(guò)

2022年3月18日，德州金躍公司施工隊(duì)班組負(fù)責(zé)人張某山安排電焊工滕某某、陳某某第二天一早到事發(fā)現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行天然氣管溝土方開(kāi)挖作業(yè)，并電話聯(lián)系了一臺(tái)挖掘機(jī)配合挖掘。3月19日7時(shí)左右，滕某某、陳某某和挖掘機(jī)司機(jī)姚某某開(kāi)始管溝土方開(kāi)挖作業(yè)，由陳某某使用鐵锨探挖確認(rèn)氣源主管道位置，滕某某根據(jù)張某山的電話指令指揮挖掘機(jī)司機(jī)進(jìn)行挖掘。

11時(shí)50分左右，挖掘機(jī)在溝槽南端挖到一根電纜，司機(jī)停止了挖掘作業(yè)，陳某某從溝槽爬出查看電纜情況，滕某某跳入溝槽、拿起鐵锨探挖氣源主管道位置。此時(shí)，溝槽南端西側(cè)土壁突然發(fā)生塌方，將滕某某埋壓在土中。

（二）應(yīng)急處置及善后工作情況

事發(fā)后，陳某某和姚某某立即用挖掘機(jī)和人工挖土方式救援，但救援速度緩慢。兩人于11時(shí)56分左右分別撥打119、120電話，并協(xié)助消防救援人員救援。12時(shí)20分左右，滕某某被救出、由急救車(chē)送往章丘區(qū)人民醫(yī)院搶救，13時(shí)55分，滕某某經(jīng)搶救無(wú)效死亡。

14時(shí)40分左右，濟(jì)南中燃公司向相關(guān)政府部門(mén)報(bào)告了事故。接報(bào)后，區(qū)應(yīng)急管理局、區(qū)公安分局、區(qū)住建局、刁鎮(zhèn)街道辦立即派員趕赴現(xiàn)場(chǎng)，開(kāi)展調(diào)查勘查等工作。

截至3月22日，善后工作結(jié)束。

三、事故發(fā)生的原因和事故性質(zhì)

（一）直接原因

滕某某安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，土方開(kāi)挖過(guò)程中違章作業(yè)，在未采取放坡、支護(hù)等安全措施且無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入溝槽內(nèi)作業(yè)，西側(cè)溝壁在重力和上方堆土壓力作用下發(fā)生坍塌，導(dǎo)致事故發(fā)生。

（二）間接原因

1.德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司作為施工單位和實(shí)際用工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是以?xún)?nèi)部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工；二是濟(jì)南項(xiàng)目部管理人員力量配置不足，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人承擔(dān)扶貧駐村任務(wù)不能到崗履職后未及時(shí)予以調(diào)整，春節(jié)后項(xiàng)目部只有一名項(xiàng)目管理人員在崗，不能及時(shí)掌握并有效管理工程進(jìn)度、施工內(nèi)容、施工安全等；三是施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理缺失，土方開(kāi)挖作業(yè)未安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù)，放任現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員在無(wú)專(zhuān)項(xiàng)施工安全方案、未進(jìn)行作業(yè)審批的情況下野蠻施工，溝槽開(kāi)挖未按規(guī)定采取支護(hù)、放坡等安全措施；四是安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)管理不到位，安排滕某某、陳某某從電焊工崗位換崗至土方作業(yè)崗位前未進(jìn)行車(chē)間（區(qū)隊(duì)）和班組安全培訓(xùn)，未實(shí)施作業(yè)前的安全技術(shù)交底；五是未有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，放任施工隊(duì)班組負(fù)責(zé)人違章指揮、作業(yè)人員違章作業(yè)；六是未在土方作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置“注意安全”“當(dāng)心塌方”等安全警示標(biāo)志。

2.深圳樂(lè)邦建設(shè)工程有限公司作為總包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。一是項(xiàng)目部未有效履行項(xiàng)目管理職責(zé)，項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗履職，通過(guò)委托他人方式進(jìn)行項(xiàng)目管理，對(duì)項(xiàng)目施工進(jìn)度、施工安全等整體情況缺乏有效管理；二是未對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，不能及時(shí)了解刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目施工具體進(jìn)度和作業(yè)內(nèi)容，未督促分包單位及時(shí)編制專(zhuān)項(xiàng)施工安全方案并提交土方開(kāi)挖作業(yè)申請(qǐng)，未組織實(shí)施對(duì)施工單位作業(yè)前的教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；三是對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全檢查工作不到位，春節(jié)后未對(duì)刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工單位違章指揮、違章作業(yè)及溝槽開(kāi)挖不放坡、不支護(hù)等事故隱患。

3.濟(jì)南中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司作為建設(shè)單位對(duì)承包單位的安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。一是未督促深圳樂(lè)邦公司和德州金躍公司嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)總包單位、分包單位項(xiàng)目部管理人員數(shù)量配置不足、長(zhǎng)期不到崗履職等情況失察；二是春節(jié)后未對(duì)刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)了解該項(xiàng)目施工進(jìn)度和安全管理情況。

4.天津市宏偉工程監(jiān)理有限公司作為監(jiān)理單位對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位存在的轉(zhuǎn)包、掛靠違法行為，未及時(shí)了解刁鎮(zhèn)安置房項(xiàng)目施工進(jìn)度和安全管理情況，未依照法律法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，放任施工人員違反施工標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范要求施工，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全事故隱患。

5.區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局對(duì)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩O(jiān)管不到位。區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局負(fù)責(zé)全區(qū)建筑工程質(zhì)量安全監(jiān)管和燃?xì)?、供熱行業(yè)監(jiān)督管理工作，內(nèi)部分工不明確，對(duì)燃?xì)夤こ淌┕ぐ踩O(jiān)管不到位，未深刻吸取章丘區(qū)“10•30”坍塌事故教訓(xùn)，組織開(kāi)展全區(qū)燃?xì)獍踩[患排查整治工作不徹底，安全檢查不全面、不到位，檢查未覆蓋刁鎮(zhèn)安置房室內(nèi)外燃?xì)馊霊繇?xiàng)目，未有效督促參建各方落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，依法依規(guī)組織施工。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)過(guò)調(diào)查分析，事故調(diào)查組認(rèn)定該事故為一起一般生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

四、對(duì)事故有關(guān)責(zé)任人員及責(zé)任單位的處理建議

（一）免于追究責(zé)任人員

滕某某，男，德州金躍公司施工人員，安全生產(chǎn)意識(shí)淡薄，土方開(kāi)挖過(guò)程中違章作業(yè)，在未采取放坡、支護(hù)等安全措施且無(wú)人監(jiān)護(hù)的情況下，冒險(xiǎn)進(jìn)入溝槽作業(yè)，作業(yè)時(shí)西側(cè)溝壁坍塌將其掩埋，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任。鑒于其已在事故中死亡，免于追究責(zé)任。

（二）建議司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹槿藛T

張某山，男，刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目施工隊(duì)班組負(fù)責(zé)人，未取得專(zhuān)項(xiàng)施工安全方案和履行作業(yè)審批手續(xù)違章安排人員進(jìn)行土方開(kāi)挖作業(yè)；安排電焊工滕某某、陳某某換崗從事土方作業(yè)前未對(duì)其進(jìn)行班組級(jí)安全培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；作業(yè)時(shí)不在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)護(hù)，溝槽開(kāi)挖未安排采取支護(hù)、放坡等安全措施，冒險(xiǎn)組織土方開(kāi)挖作業(yè)，違反了《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ淌┕ぜ膀?yàn)收規(guī)范》（JGJ33-2005）第2.3.6、2.3.7條和《建筑施工土石方工程安全技術(shù)規(guī)范》（JGJ180-2009）第2.0.2、2.0.3條及德州金躍公司《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ贪惭b及檢驗(yàn)通用作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》4.2.3條之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有直接責(zé)任，涉嫌刑事犯罪，依據(jù)《生產(chǎn)安全事故報(bào)告和調(diào)查處理?xiàng)l例》第三十二條第四款之規(guī)定，建議由司法機(jī)關(guān)立案?jìng)刹椤?/span>

（三）建議移交紀(jì)委監(jiān)委處理的人員

1.隗某，男，中共黨員，濟(jì)南中燃公司工程部經(jīng)理，負(fù)責(zé)公司項(xiàng)目工程管理工作。對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，督促承包單位落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任不力，對(duì)總包單位、分包單位項(xiàng)目部管理人員數(shù)量配置不足、長(zhǎng)期不到崗履職等情況失察；未定期組織刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目安全檢查，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款、第四十九條第二款之規(guī)定，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法予以處理；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款八千元的行政處罰。

2.車(chē)某某，男，中共黨員，濟(jì)南中燃公司刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目現(xiàn)場(chǎng)代表，對(duì)刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目疏于管理，春節(jié)后未對(duì)事發(fā)項(xiàng)目進(jìn)行安全生產(chǎn)檢查，未及時(shí)了解項(xiàng)目施工進(jìn)度和安全生產(chǎn)管理情況，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法予以處理；依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款五千元的行政處罰。

3.王某某，男，中共黨員，濟(jì)南中燃公司工程總監(jiān)、工程負(fù)責(zé)人，分管公司工程項(xiàng)目管理工作。落實(shí)安委會(huì)成員職責(zé)不力，未嚴(yán)格督促工程部執(zhí)行動(dòng)土等高危作業(yè)審批流程，未有效檢查督促本單位安全生產(chǎn)管理制度的落實(shí)和推進(jìn)工作，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交其黨關(guān)系所在地紀(jì)委調(diào)查處理。

4.王某某，男，中共黨員，區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局住房管理科副科長(zhǎng)、供熱燃?xì)饨M組長(zhǎng)，負(fù)責(zé)全區(qū)燃?xì)?、供熱行業(yè)監(jiān)督管理工作。組織落實(shí)全區(qū)燃?xì)獍踩[患排查整治不到位，未對(duì)事發(fā)工程開(kāi)展安全檢查，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有監(jiān)管責(zé)任，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法予以處理。

5.胡某某，男，區(qū)公用事業(yè)發(fā)展中心掛職副主任，分管供熱燃?xì)夤ぷ?。?duì)分管科室未全面落實(shí)燃?xì)獍踩[患排查整治職責(zé)問(wèn)題失察，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議移交區(qū)紀(jì)委監(jiān)委依紀(jì)依法予以處理。

（四）行政處罰及其他問(wèn)責(zé)建議

1.李某某，男，德州金躍公司總經(jīng)理，主持公司全面工作。未依法履行生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位主要負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，以?xún)?nèi)部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工，任命的項(xiàng)目負(fù)責(zé)人因扶貧駐村不能到崗履職未及時(shí)予以調(diào)整；組織實(shí)施本單位安全生產(chǎn)操作規(guī)程不力，未有效督促職工按公司《城鎮(zhèn)燃?xì)廨斉涔こ贪惭b及檢驗(yàn)通用作業(yè)指導(dǎo)書(shū)》要求設(shè)置溝槽邊坡或支撐；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除職工違章指揮、違章作業(yè)和溝槽開(kāi)挖未放坡、未支護(hù)等事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十一條第（二）（五）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有主要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十五條第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之四十罰款的行政處罰。

2.韓某，女，深圳樂(lè)邦公司濟(jì)南章丘項(xiàng)目部實(shí)際負(fù)責(zé)人，受委托負(fù)責(zé)項(xiàng)目部全面管理工作。未依法履行項(xiàng)目負(fù)責(zé)人安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織實(shí)施對(duì)施工單位作業(yè)前的教育培訓(xùn)和安全技術(shù)交底；督促、檢查本單位安全生產(chǎn)工作不力，對(duì)施工進(jìn)度和作業(yè)內(nèi)容不掌握，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除違章指揮、違章作業(yè)和溝槽開(kāi)挖不放坡、不支護(hù)等事故隱患，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（六）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之三十罰款的行政處罰。

3.程某某，男，德州金躍公司濟(jì)南章丘項(xiàng)目部技術(shù)資料員。作為項(xiàng)目部春節(jié)后唯一在崗管理人員，未依法全面履行項(xiàng)目管理人員安全生產(chǎn)管理職責(zé)，未組織實(shí)施對(duì)作業(yè)人員作業(yè)前的教育培訓(xùn)和安全交底；未及時(shí)了解檢查本單位安全生產(chǎn)狀況，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除溝槽開(kāi)挖不放坡、不支護(hù)等事故隱患，未及時(shí)有效制止和糾正職工違章指揮、違反操作規(guī)程的行為，違反《安全生產(chǎn)法》第二十五條第一款第（二）（五）（六）項(xiàng)之規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有重要責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第九十六條之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處上一年年收入百分之二十罰款的行政處罰。

4.周某某，男，掛靠德州金躍公司違法承攬工程并組織施工，違反《建筑法》等法律法規(guī)規(guī)定，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十五條之規(guī)定予以處理，處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

5.李某，男，德州金躍公司濟(jì)南章丘項(xiàng)目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人，作為項(xiàng)目部生產(chǎn)負(fù)責(zé)人施工期間未保證在崗履職，建議德州金躍公司根據(jù)公司內(nèi)部管理規(guī)定對(duì)其作出嚴(yán)肅處理，處理結(jié)果報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局備案。

6.德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。以?xún)?nèi)部承包形式允許自然人周某某掛靠公司承攬工程并組織施工；項(xiàng)目部管理人員力量配置不足，項(xiàng)目經(jīng)理等項(xiàng)目管理人員長(zhǎng)期不在崗履職，項(xiàng)目部未有效履行項(xiàng)目管理職責(zé)；安排作業(yè)人員換崗作業(yè)前未對(duì)其進(jìn)行車(chē)間（區(qū)隊(duì)）和班組安全培訓(xùn)，未組織實(shí)施施工前安全技術(shù)交底；未在土方作業(yè)施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)置安全警示標(biāo)志；進(jìn)行土方開(kāi)挖作業(yè)未安排專(zhuān)門(mén)人員進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)和安全管理，未有效教育和督促?gòu)臉I(yè)人員嚴(yán)格執(zhí)行本單位的安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程，放任現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員違章作業(yè)。違反《安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款、第二十八條第一款、第三十五條、第四十三條、第四十四條第一款和《建筑法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款70萬(wàn)元的行政處罰。對(duì)其允許自然人掛靠公司承攬工程的違法行為，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十五條之規(guī)定予以處理，處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

7.深圳樂(lè)邦建設(shè)工程有限公司安全生產(chǎn)主體責(zé)任不落實(shí)。項(xiàng)目部未有效履行項(xiàng)目管理職責(zé)，項(xiàng)目經(jīng)理長(zhǎng)期不到崗履職，通過(guò)委托他人方式進(jìn)行項(xiàng)目管理，對(duì)項(xiàng)目施工進(jìn)度、施工安全等整體情況缺乏有效管理；對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位，未定期組織對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)的安全檢查，違反《安全生產(chǎn)法》第二十六條第一款、第四十六條第一款、第四十九條第二款和《建筑法》相關(guān)規(guī)定，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百一十四條第一款第（一）項(xiàng)之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款70萬(wàn)元的行政處罰。對(duì)其涉嫌轉(zhuǎn)包違法行為，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)《建筑工程施工發(fā)包與承包違法行為認(rèn)定查處管理辦法》第十五條之規(guī)定予以處理，處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

8.濟(jì)南中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理不到位。未督促深圳樂(lè)邦公司和德州金躍公司嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任，對(duì)總包單位、分包單位項(xiàng)目部管理人員數(shù)量配置不足、長(zhǎng)期不到崗履職等情況失察；春節(jié)后未對(duì)刁鎮(zhèn)安置房燃?xì)忭?xiàng)目進(jìn)行安全檢查，未及時(shí)了解該項(xiàng)目施工進(jìn)度和安全管理情況，違反《安全生產(chǎn)法》第四十九條第二款之規(guī)定。依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零三條第二款之規(guī)定，建議區(qū)應(yīng)急管理局對(duì)其處罰款4萬(wàn)元的行政處罰。

9.天津市宏偉工程監(jiān)理有限公司履行監(jiān)理職責(zé)不到位。未及時(shí)發(fā)現(xiàn)并制止施工單位存在的轉(zhuǎn)包、掛靠等非法違法行為，未及時(shí)了解刁鎮(zhèn)安置房項(xiàng)目施工進(jìn)度和安全管理情況，并依照法律、法規(guī)和工程建設(shè)強(qiáng)制性標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施監(jiān)理，對(duì)事故發(fā)生負(fù)有責(zé)任，建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局依據(jù)建筑法律法規(guī)予以處理，處理結(jié)果抄報(bào)區(qū)應(yīng)急管理局。

10.建議區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局向區(qū)政府作出深刻書(shū)面檢查。

五、事故防范和整改措施建議

（一）德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b有限公司要舉一反三，切實(shí)落實(shí)施工單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要守法經(jīng)營(yíng)，全面排查并清理掛靠公司經(jīng)營(yíng)的單位和個(gè)人；確保章丘項(xiàng)目部管理人員到崗到位，切實(shí)履行項(xiàng)目管理職責(zé)，統(tǒng)籌做好安全生產(chǎn)和疫情防控工作；強(qiáng)化施工現(xiàn)場(chǎng)安全管理，進(jìn)行危險(xiǎn)作業(yè)要編制專(zhuān)項(xiàng)施工安全方案并安排專(zhuān)人監(jiān)護(hù)；加強(qiáng)員工安全教育培訓(xùn)和技術(shù)交底，保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識(shí)，熟悉有關(guān)規(guī)章制度和安全操作規(guī)程；進(jìn)一步加強(qiáng)施工現(xiàn)場(chǎng)隱患排查治理，采取技術(shù)、管理措施，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除事故隱患，杜絕違章指揮、違章作業(yè)行為，防范類(lèi)似事故再次發(fā)生。

（二）深圳樂(lè)邦建設(shè)工程有限公司要進(jìn)一步落實(shí)總包單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。要守法經(jīng)營(yíng)，充實(shí)濟(jì)南項(xiàng)目部管理力量，督促項(xiàng)目經(jīng)理到崗履職，切實(shí)履行項(xiàng)目管理職責(zé)；要強(qiáng)化對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)工作統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理；做好分包單位作業(yè)前的安全技術(shù)交底和作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)護(hù)；定期對(duì)分包單位施工現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行安全檢查，了解掌握施工現(xiàn)場(chǎng)情況，及時(shí)發(fā)現(xiàn)并消除施工現(xiàn)場(chǎng)事故隱患，防范各類(lèi)事故發(fā)生。

（三）濟(jì)南中燃城市燃?xì)獍l(fā)展有限公司要針對(duì)此次事故暴露出的管理問(wèn)題深刻反思，落實(shí)對(duì)承包單位安全生產(chǎn)工作的統(tǒng)一協(xié)調(diào)、管理，進(jìn)一步強(qiáng)化對(duì)公司燃?xì)饨ㄔO(shè)項(xiàng)目施工現(xiàn)場(chǎng)的巡查檢查，督促各參建單位嚴(yán)格落實(shí)安全生產(chǎn)主體責(zé)任。

（四）天津市宏偉工程監(jiān)理有限公司要切實(shí)履行安全監(jiān)理職責(zé)，要做好施工單位資質(zhì)及項(xiàng)目管理人員資格的審核，發(fā)現(xiàn)掛靠、轉(zhuǎn)包等違法行為向建設(shè)單位、住建部門(mén)報(bào)告，按規(guī)定對(duì)事故作業(yè)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理，積極開(kāi)展安全隱患排查和跟蹤復(fù)查工作。

（五）區(qū)住房和城鄉(xiāng)建設(shè)局要深刻吸取事故教訓(xùn)，嚴(yán)格按照“管行業(yè)必須管安全、管業(yè)務(wù)必須管安全、管生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)必須管安全”要求，進(jìn)一步明確燃?xì)?、供熱等市政公用工程建設(shè)項(xiàng)目安全監(jiān)管工作任務(wù)分工；加強(qiáng)對(duì)建設(shè)領(lǐng)域生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)單位監(jiān)督檢查，進(jìn)一步落實(shí)安全監(jiān)管職責(zé)，結(jié)合安全生產(chǎn)專(zhuān)項(xiàng)整治三年行動(dòng)，組織開(kāi)展市政公用工程專(zhuān)項(xiàng)執(zhí)法檢查，依法嚴(yán)厲打擊建筑領(lǐng)域違法違規(guī)行為，重點(diǎn)打擊違法分包、轉(zhuǎn)包、掛靠等行為，狠抓參建各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任落實(shí)，規(guī)范建筑施工領(lǐng)域秩序，嚴(yán)防各類(lèi)事故發(fā)生，保持全區(qū)安全生產(chǎn)形勢(shì)持續(xù)穩(wěn)定。

 

 

濟(jì)南市章丘區(qū)“3•19”德州金躍燃?xì)夤こ贪惭b

有限公司一般坍塌事故調(diào)查組

2022年6月1日

 

 

附錄：            事故傷亡人員名單

姓 名	性別	年齡	工種	傷亡情況	住  址
滕某某	男	45歲	焊工	死亡	平原縣三塘鄉(xiāng)陳村